
Souhlas
Stážisté, účastníci vzdělávání a dobrovolníci
SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
STÁŽISTA, ÚČASTNÍK VZDĚLÁVÁNÍ ČI DOBROVOLNÍK
Já, níže podepsaný/á
Titul, jméno a příjmení:
Datum narození:
Trvalý pobyt:
Korespondenční adresa:
(pokud se liší od trvalého pobytu)
Tel./e-mail:
(dle zákona „Subjekt údajů”)
uděluji tímto společnosti Tyfloservis, o.p.s., se sídlem Krakovská 21, 110 00 Praha 1, IČO: 26200481, e-mail: centrum@tyfloservis.cz (dále jen „Správce”), souhlas se zpracováním mých osobních údajů, a to za níže uvedených podmínek.
1. Souhlas se zpracováním údajů o zdravotním stavu
Svým podpisem vyjadřuji souhlas s tím, aby Tyfloservis, o.p.s. zpracovávat údaje o mém zdravotním stavu, které mu poskytnu.
Údaje se Tyfloservis zavazuje zpracovávat jen v nezbytně nutném rozsahu, za účelem poskytnutí odborné stáže, vzdělávání či využití dobrovolnické práce, s ohledem na moje individuální možnosti, limity a potřeby, na dlouhodobý i aktuální zdravotní stav, za účelem předcházení riziku zhoršení zdravotního stavu v souvislosti se stáží, vzděláváním nebo dobrovolnickou prací.
2. Souhlas se zpracováním a zveřejňováním dalších osobních údajů
V níže uvedené tabulce vyjadřuji souhlas či nesouhlas s tím, aby Tyfloservis, o.p.s. zpracovával a zveřejňoval jednotlivé osobní údaje o mé osobě, a to za účelem realizace, hodnocení a propagace stáže, vzdělávací akce, dobrovolnické práce, dále za účelem osvětové, vzdělávací a propagační činnosti Tyfloservisu a poskytování důkazů externím kontrolám. Osobní údaje, u kterých jsem označil/a ANO, mohou být zveřejňovány ve střediscích, ale i na akcích, konaných mimo prostory Tyfloservisu, na webu a facebooku, ve výročních zprávách, nebo v jiných publikovaných textových, obrazových, audio či video prezentacích.
Osobní údaj | Souhlas* | Nesouhlas* |
titul, jméno, příjmení | ANO | NE |
bližší určení vysílající organizace nebo školy | ANO | NE |
fotografie, na kterých jsem zachycen/a | ANO | NE |
zvukové záznamy, na kterých jsem zachycen/a | ANO | NE |
obrazové záznamy, na kterých jsem zachycen/a | ANO | NE |
jiné: | ANO | NE |
3. Prohlášení
Prohlašuji, že jsem se seznámil/a s textem „Zpracování osobních údajů v Tyfloservisu, o.p.s. STÁŽISTÉ, ÚČASTNÍCI VZDĚLÁVÁNÍ A DOBROVOLNÍCI“, který je zveřejněn též na www.tyfloservis.cz.
Prohlašuji, že výše uvedené osobní údaje jsou přesné a pravdivé a jsou Správci poskytovány dobrovolně.
Byl/a jsem poučen/a o tom, že udělený souhlas mohu kdykoli odvolat (tím však není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním souhlasu).
V ………………………………… dne …………………………
………………………………
podpis stážisty, účastníka vzdělávání či dobrovolníka
Potvrzuji, že stážista, účastník vzdělávání či dobrovolník vyjádřil výše uvedený souhlas či nesouhlas
- ústně*
- prostřednictvím e-mailu* (viz kopie textu níže)
- jiným způsobem – jakým:*
………………………………
jméno, příjmení a podpis pracovníka Tyfloservisu, o.p.s.
* Nehodící se škrtněte. V případě potřeby okomentujte.