Klienti, zájemci o služby apod.

Souhlas se zpracováním osobních údajů
klient Tyfloservisu

Já, níže podepsaný/á

Titul, jméno a příjmení:

Datum narození:

Trvalý pobyt:

Korespondenční adresa:

(pokud se liší od trvalého pobytu)

Tel./email:

(dále jen „Subjekt údajů”)

uděluji tímto společnostiTyfloservis, o.p.s., se sídlem Krakovská 21, 110 00 Praha 1, IČO: 26200481, email: centrum@tyfloservis.cz (dále jen „Správce”), souhlas se zpracováním mých osobních údajů, a to za těchto podmínek:

1. Osobní údaje zpracovávané bez souhlasu

Tyfloservis, o.p.s. zpracovává tyto osobní údaje klientů:jméno, příjmení, titul, datum narození, adresa trvalého bydliště, případně korespondenční adresa,telefon, email, případně další kontaktní údaje (Skype, fax aj.), údaje o zdravotním stavu a případném omezení svéprávnosti, důvod, pro který spadá nebo nespadá do okruhu oprávněných osob dle § 4 zákona o soc. službách, rodinné a bytové zázemí, vzdělání, zaměstnání, sociální zabezpečení (např. pobírání důchodu, příspěvku na péči apod.), volnočasové aktivity a zájmy, popis nepříznivé situace a osobních cílů. Podrobnější údaje jsou zjišťovány o oblastech, které chce klient v rámci služby řešit. O průběhu jednání se zájemcem, o poskytování služeb a dalších kontaktech s klientem jsou vedeny písemné záznamy. Uvedené údaje jsou zpracováványza účelem uzavření a plnění smlouvy o poskytování služeb, pro splnění zákonných povinností Správce a za účelem jeho oprávněného zájmu.Beru na vědomí, že k tomuto zpracování není potřeba mého souhlasu.

2.Osobní údaje zpracovávané se souhlasem

V níže uvedené tabulce vyjadřuji souhlas či nesouhlass tím, aby Tyfloservis, o.p.s. zpracovával a zveřejňoval jednotlivé osobní údaje o mé osobě, a to za účelemosvětové, vzdělávací a propagační činnosti Tyfloservisu a poskytování důkazů externím kontrolám. Osobní údaje, u kterých jsem označil/a ANO, mohou být zveřejňovány ve střediscích, ale i na akcích, konaných mimo prostory Tyfloservisu, na webu a facebooku, ve výročních zprávách, nebo v jiných publikovaných textových, obrazových, audio či video prezentacích.

Současně platí, že každou fotografii a každý zvukový či obrazovýzáznam, který bude chtít Správce zveřejnit, předloží před zveřejněním k mému schválení.

3. Prohlášení

Prohlašuji, že jsem se seznámil s textem „Zpracování osobních údajů v Tyfloservisu, o.p.s. V SOUVISLOSTI S POSKYTOVÁNÍM SLUŽEB“,který je zveřejněn též na www.tyfloservis.cz.

Prohlašuji, že výše uvedené osobní údaje jsou přesné a pravdivé a jsou Správci poskytovány dobrovolně.

Byl jsem poučen o tom, že udělený souhlas mohu kdykoli odvolat (tím však není dotčena zákonnost zpracování osobních údajů před odvoláním souhlasu).

V ………………………………… dne …………………………

………………………………

podpis Subjektu údajů

Potvrzuji, že Subjekt údajů vyjádřil výše uvedený souhlas či nesouhlas

1. ústně*
2. prostřednictvím e-mailu* (viz kopie textu níže)

………………………………

jméno, příjmení a podpis pracovníka Tyfloservisu, o.p.s.